Diseminación del melanoma: el rol de los ganglios linfáticos en la detección

Por Jessica Saenz

Por ser una de las redes frontales de defensa del cuerpo y parte fundamental del sistema inmunitario, el sistema linfático es el primero en enterarse de la mayoría de las amenazas. El sistema linfático moviliza líquido por todo el cuerpo, a través de vasos diminutos que también llevan bacterias, virus y otros cuerpos extraños hasta los ganglios linfáticos, donde se filtran, atrapan o identifican como invasores y se destruyen.

Cuando las células agresivas del cáncer empiezan a diseminarse, esta red de vasos que corren justo por debajo de la piel se convierte en el medio de transporte que lleva a las células cancerosas hasta los órganos más cercanos que, generalmente, son los ganglios linfáticos. Por ello, las biopsias de los ganglios linfáticos han ayudado durante décadas a detectar la diseminación temprana de ciertos tipos de cáncer, incluido el melanoma.

Los profesionales de la salud siguen confiando en las biopsias de los ganglios linfáticos, a medida que buscan nuevas y mejores maneras de detectar pronto la diseminación del melanoma.

A continuación, exponemos lo que usted debe saber acerca de este procedimiento y cómo trabajan los expertos en cáncer para mejorarlo:

Antes de la biopsia, el profesional de la salud debe encontrar el ganglio linfático centinela.

«El melanoma con metástasis, o melanoma que se disemina, suele atacar cuando se adentra más profundo en la piel. Después de penetrar en la piel, ingresa a las vías linfáticas y arroja sus células al torrente del líquido linfático», explica el Dr. Svetomir Markovic, oncólogo médico e investigador sobre cáncer en Mayo Clinic.

Sin embargo, para encontrar evidencia de la diseminación del melanoma, no se puede hacer la biopsia en cualquier ganglio linfático. La razón es que cuando las células del melanoma entran a los vasos linfáticos, la primera parada normalmente es el ganglio más cercano al lugar del melanoma y conocido como ganglio linfático centinela.

Los ganglios linfáticos destruyen a la mayoría de las bacterias, virus y otros cuerpos extraños, pero las células del melanoma se esfuerzan por burlar al sistema inmunitario para evitar la detección.

«Antes de que ocurra la metástasis, el melanoma produce moléculas que ingresan al líquido linfático e intentan impedir que los ganglios reconozcan al cáncer. Creemos que esa puede ser una de las razones por las que la metástasis se ve en la biopsia, puesto que, de otra manera, los ganglios linfáticos la habrían destruido», comenta el Dr. Markovic.

Mediante la inyección de una sustancia radioactiva cerca el lugar del melanoma, el profesional de la salud puede seguir el rastro del líquido para encontrar el ganglio linfático al que las células del melanoma probablemente llegaron primero. Ese ganglio y, en ocasiones, también otros aledaños se extirpan mediante una intervención quirúrgica conocida como biopsia del ganglio linfático centinela.

Luego, se examinan atentamente los ganglios linfáticos en busca de rastros de células cancerosas. Si están presentes, el profesional de la salud posiblemente recomiende extirpar el resto de los ganglios de la zona, mediante un procedimiento llamado disección completa de los ganglios linfáticos. Pese a que la disección completa de los ganglios linfáticos sea la norma, muchas organizaciones de atención médica, incluida Mayo Clinic, ahora optan por una vigilancia mejor y terapia, en lugar de cirugía adicional.

No todos necesitan una biopsia del ganglio linfático centinela, pero es recomendable hacerla ante la sospecha de diseminación del melanoma.

Cuando el melanoma se detecta pronto, suele ser menos grueso y, por lo tanto, el profesional de la salud puede decidir que la extirpación quirúrgica del tumor del melanoma y del tejido circundante es suficiente para evitar la recurrencia de este cáncer.

«Cuando es bastante superficial, la probabilidad de que llegue a los ganglios es mínima y, por lo tanto, no se suele hacer la biopsia del ganglio linfático; pero cuando el grosor es intermedio, no se sabe cómo se comportará el cáncer», anota el Dr. Markovic.

«Una vez que el melanoma penetra hasta cierta profundidad, normalmente más de 1 milímetro (el grosor de una moneda de 10 centavos de dólar), ya es capaz de entrar a los vasos linfáticos y sanguíneos. En esos casos, se suele hacer una biopsia del ganglio linfático centinela al mismo tiempo de la extracción quirúrgica para que los patólogos puedan realmente inquirir a ese primer par de ganglios linfáticos», señala el Dr. James Jakub, cirujano oncólogo en Mayo Clinic.

Al hacer la biopsia del tumor o extraerlo quirúrgicamente, el profesional de la salud puede medir el grosor del melanoma y decidir si es necesario hacer una biopsia del ganglio linfático centinela.

Los resultados de la biopsia del ganglio linfático centinela sirven de guía en la atención médica.

Si bien en el proceso de la biopsia del ganglio linfático se extrae un poco de cáncer, el propósito principal no es tratar el melanoma, puesto que no constituye un procedimiento terapéutico, sino que informa si es o no necesario hacer más», dice el Dr. Markovic.

En general, cuando el melanoma se disemina a los ganglios linfáticos, se considera que es más agresivo y eso puede alterar el curso del tratamiento y permitir que el profesional de la salud elija las terapias correctas para el caso.

«Para calcular el riesgo de que el cáncer reaparezca, es muy importante el estado del ganglio linfático. La idea es que cuando hay metástasis en el ganglio, se sabe que la enfermedad es más agresiva, pero si no tuvo la fuerza suficiente para cavar más profundo y llegar al ganglio linfático, se deduce que la enfermedad es menos agresiva», afirma el Dr. Markovic. 

Cuando el melanoma es lo suficientemente agresivo como para llegar hasta los ganglios linfáticos, se puede suponer que la diseminación no terminó allí. «En ese punto, se consideraría tratar a algunos pacientes cuidadosamente seleccionados, porque es muy alto el riesgo de que el melanoma se presente en los pulmones, el cerebro o el hígado», opina el Dr. Markovic.

Para empezar a atacar la diseminación, el profesional de la salud podría intentar identificar aquellas mutaciones genéticas del melanoma que ayudan a saber qué fármacos serían más eficaces. En los pacientes con ciertas mutaciones genéticas, estas terapias medicamentosas dirigidas ayudan a reducir el tamaño del melanoma o a hacer más lenta su diseminación.

Otra alternativa de tratamiento que el profesional de la salud podría explorar se conoce como inmunoterapia. Este tipo de terapia activa al sistema inmunitario del cuerpo para que combata al melanoma.

«La mayoría de los fármacos empleados en la inmunoterapia son los llamados inhibidores de los puntos de control inmunitario, que en gran medida, son anticuerpos que permiten subir el volumen del sistema inmunitario lo suficientemente alto como para destruir el cáncer», apostilla el Dr. Markovic.

Saber que el melanoma se ha diseminado puede ser estremecedor, pero los doctores Markovic y Jakub tranquilizan a los pacientes respecto a que el tratamiento y los adelantos en busca de la curación del melanoma, incluso en etapas avanzadas, han avanzado más que nunca en la última década.

«Estos fármacos han cambiado las cosas en nuestro campo durante los últimos 10 años. En el año 2000, la expectativa de vida de un paciente con melanoma metastásico, en promedio, era de unos 9 a 12 meses; pero hoy en día, ciertamente pasa de tres años y existe una buena probabilidad de que tenga cura», asegura el Dr. Markovic.

La disección completa de los ganglios linfáticos tiene sus riesgos.

Toda cirugía invasiva conlleva algún riesgo, de modo que es importante hablar con el profesional de la salud acerca de las inquietudes. Hay también que preguntar al profesional de la salud acerca de qué esperar después de la cirugía y cómo reducir al mínimo las complicaciones, tanto a corto como a largo plazo.

Una inquietud frecuente en los pacientes, según el Dr. Jakub, es si la extirpación de los ganglios linfáticos en la biopsia puede debilitar el sistema inmunitario. «A los pacientes, les digo que una persona tiene aproximadamente 600 ganglios linfáticos en el cuerpo, de modo que, si se extrae uno o unos pocos de una determinada zona, el cuerpo no los va a echar de menos», añade.

No obstante, puede haber efectos locales en la zona corporal más cercana al lugar donde se extraen los ganglios linfáticos. Una de estas complicaciones es el linfedema, o hinchazón de los tejidos causada por una acumulación de líquido que, en condiciones normales, drenaría por el sistema linfático.

«Uno de los temores y problemas con la cirugía de los ganglios linfáticos es el linfedema y esa es una realidad», declara el Dr. Jakub. El riesgo de linfedema varía según dónde se haya extirpado los ganglios y la extensión de la extirpación. La resección completa de los ganglios linfáticos es la que más alto riesgo tiene, con el 20 al 40 por ciento, mientras que la biopsia del ganglio linfático centinela es la que menos riesgo tiene, con alrededor del 5 por ciento.

Cuando hay linfedema, se lo puede controlar. La terapia con masajes, las mangas de compresión y la guía de un terapeuta para linfedema mejoran los síntomas de esta afección. En algunos casos, las alternativas quirúrgicas, como una derivación linfovenosa, restablecen al cuerpo la capacidad de drenar el líquido linfático.

A pesar de que existen alternativas para controlar el linfedema, el Dr. Jakub subraya que hacer ejercicio y llevar un estilo de vida sano reducen de entrada el riesgo de que aparezca. «Un estilo de vida activo disminuye el riesgo de linfedema y creo que es importante que los pacientes lo sepan. Las personas obesas, sedentarias o que no usan la extremidad corren mucho más riesgo de linfedema. Algunos pacientes temen hacer cosas porque creen que eso va a provocarles linfedema, pero más bien es lo opuesto», acota.

Los expertos en cáncer exploran maneras de mejorar o evitar una biopsia quirúrgica por melanoma.

Actualmente, la biopsia del ganglio linfático centinela es la única manera de confirmar la diseminación del melanoma. «Ni la exploración por PET (tomografía por emisión de positrones) ni la resonancia magnética pueden sustituir al microscopio. Cuando la enfermedad es muy pequeña para verla por cualquier otro medio, estamos en un callejón sin salida», opina el Dr. Jakub.

Aunque nada sustituye la evidencia visual que el microscopio aporta, los expertos en cáncer están explorando cómo reducir la cantidad de biopsias quirúrgicas innecesarias mediante la identificación de casos de melanoma de bajo riesgo.

«En Mayo Clinic, se investiga continuamente, bajo la dirección del Dr. Alexander Meves y de la Dra. Tina Hieken, en busca de expresiones genéticas del melanoma que informen si un paciente podría tener un ganglio linfático positivo o si sería muy baja la probabilidad de que un ganglio sea positivo y, por tanto, el caso no ameritaría el riesgo de una cirugía», señala el Dr. Jakub.

Incluso cuando no se puede evitar la biopsia del ganglio linfático centinela y este confirma la diseminación del melanoma, puede ser que no se necesite la extirpación completa de los ganglios aledaños en todos los casos. El Dr. Jakub dice que este método quirúrgico menos agresivo es factible gracias a tratamientos como la inmunoterapia, que dan rienda suelta al sistema inmunitario para que ataque a las células cancerosas en cualquier parte del cuerpo, incluidos los ganglios linfáticos.

«Anteriormente, si en la biopsia de ganglio linfático centinela se descubría que alguno de los primeros ganglios tenía cáncer, se extraía el resto de ellos; pero cuando el primer par muestra resultado negativo, es posible evitarlo en la gran mayoría de los pacientes. Ahora, aunque se encuentre cáncer en esos primeros ganglios linfáticos, no se suele dar marcha atrás y hacer la disección de los ganglios. Ese ha sido un gran cambio en la práctica que ha ocurrido en los últimos dos años», agrega el Dr. Jakub.

Los expertos en cáncer también aplican técnicas de invasión mínima para extirpar los ganglios de pacientes con melanoma diseminado a los ganglios linfáticos cerca de la ingle y la zona pélvica; además, están en las primeras etapas de investigación sobre su aplicación en las biopsias de ganglios axilares.

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Los ganglios linfáticos desempeñan una gran función en el cuerpo y en la atención médica oncológica. El Dr. Jakub cree que, pese al desarrollo de otros métodos para detectar el melanoma, el sistema linfático continuará ayudando a los expertos en cáncer a entender cuál es un tratamiento eficaz y personalizado contra el melanoma. «Vemos unas tasas de respuesta realmente altas ante fármacos específicos. Por ello, avisto un futuro donde se hará la biopsia de un ganglio linfático, sin extirparlo, y se identificará la terapia ante la que el melanoma responderá», señala.

Cuanto más puedan los expertos en cáncer saber mediante un único ganglio linfático centinela, más ganglios sanos pueden conservarse. De igual manera, menos cantidad de cirugías significa también menos riesgo y gasto para los pacientes.

«Creo que vamos a hacer cada vez menos disecciones de los ganglios linfáticos, no solamente en los pacientes con un poquito de cáncer en un ganglio, sino también en pacientes con gran cantidad de cáncer... ¡es realmente emocionante!», concluye el Dr. Jakub.

Más información

Infórmese más sobre el melanoma y encuentre un ensayo clínico sobre melanoma en Mayo Clinic.